진료의뢰서			우(07590) 서울특별시 강서구 공항대로 389 진료협력센터: 02-2620-0125 대표전화: 1577-7582
수신자 인적 사항	성명		주민등록번호
	휴대폰
	주소
상병명
수신자 상태 및 진료 의뢰 (검사 의뢰)
의뢰 기관	병원명
	의뢰 의사		면허번호
	전화번호		팩스번호
	병원 주소
회신서 요청	□ 예 □ 아니오		회송 요청	□ 필요
	발송 방법	□ 우편 □ 팩스		□ 불필요
진료정보제공 동의서
제 3자 제공 정보 동의 목적 ※ 상기 진료의뢰서를 작성한 의사에 한하여 의뢰한 병의원에서 진료의 연속성을 위해 서울부민병원에서 본인의 진료 정보를 조회 및 회신하기 위함 제공하는 정보의 항목 ※ 서울부민병원의 진단명 및 진료이력, 검사결과, 투약내역, 수술내역, 퇴원기록, 결과회신 등을 포함한 진료 정보(과거 및 타 진료 과 진료 정보 포함) 진료 정보를 제공받는 의사의 정보 보유 및 이용 기간: 동의한 날짜부터 5년 ※ 환자는 진료정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 요청한 진료 정보는 제공되지 않습니다. 위의 정보 공개 동의서에 동의 또는 동의하지 않음 표기 부탁 드립니다. □ 동의 □ 동의하지 않음
작성일: 년 월 일 동의인 ( □ 환자 □ 법정 대리인) 서명) 환자와의 관계: